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家长姓名:
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病因概述:
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孩子姓名:
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性 别:
男
女
联系电话:
家庭住址:
电子邮件:
*
出生年月:
QQ号码:
故意扔掉玩具引起大人注意:
是
否
摔倒了会示意大人协助:
是
否
会通过“简单语言、手势、语气”要求和同伴交换玩具:
是
否
会假装简单生活角色和外人互动(例:装订电话,喂娃娃吃饭,装着倒茶让同伴喝水):
是
否
在和同伴玩时有联合注意,能在说话时望着对方的眼睛及听对方说话时也能看着对方:
是
否
能在团体中扮演简单角色(例:过家家游戏):
是
否
有一定的竞争意识及荣誉感:
是
否